O Lugar da Cirurgia Bariátrica no Tratamento do Diabetes Tipo 2

Os últimos anos vêm nos mostrando um aumento dramático na incidência e prevalência do Diabetes, principalmente o diabetes tipo 2, muito associado à obesidade. Com o aumento na prevalência da doença e, conseqüentemente, de suas complicações, estamos assistindo a uma multiplicação de novos medicamentos que podem ser usados para controle dos níveis glicêmicos. Somente nos últimos dois anos vimos surgir uma classe de medicamentos com mecanismo de ação totalmente diferente dos demais, novas medicações que também ajudam no manejo do excesso de peso, novas insulinas e, mais recentemente, o anúncio da insulina inalada, que deve ter seu comércio iniciado em 2015 nos EUA.

Um dos maiores desafios no manejo de pacientes com diabetes tipo 2 é o controle do excesso de peso. A obesidade é uma doença de controle extremamente difícil e, em alguns casos, o paciente se torna tão resistente à insulina que mesmo com doses altas não é possível o controle adequado das glicemias. A falta de opções, refratariedade e a alta taxa de recidiva do ganho de peso vêm tornando a cirurgia bariátrica cada vez mais uma opção atraente para os pacientes com IMC acima de 35 e diabetes de difícil controle. Estudos observacionais como o SOS já vinham mostrando benefícios bastante significativos no tratamento do diabetes com concomitante perda de peso.

Mas os riscos associados à cirurgia são sempre consideráveis, principalmente em pacientes com múltiplas co-morbidades. São necessários portanto, estudos avaliando uma comparação direta entre o melhor tratamento clínico (incluindo as novas drogas disponíveis) e a opção cirúrgica.

O resultado recém divulgado dos primeiros 3 anos de seguimento do estudo STAMPEDE no New England Journal of Medicine nos dá uma idéia de resultados e segurança a curto e médio prazo. O estudo comparou 3 grupos de pacientes com diabetes tipo 2 e média de tempo de doença de 8 anos. Um grupo foi submetido a tratamento clínico intensivo, incluindo as drogas mais modernas, e os outros dois grupos foram tratados com cirurgia, sendo um deles com derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) e o outro com gastrectomia vertical (GV). A meta do estudo era atingir uma HbA1c de 6% ou menos.

Após os três anos de seguimento, o grupo cirúrgico apresentou maior perda de peso, maior redução de HbA1 e do numero de drogas necessárias para controle do diabetes, além de maior proporção de pacientes atingindo a meta do estudo. O grupo submetido a DGYR apresentou resultados ligeiramente superiores aos do grupo submetido a GV. Ambos os grupos submetidos a tratamento cirúrgico apresentaram ainda significativa melhora de outras co-morbidades e na qualidade de vida, comparado ao grupo de tratamento clínico.

Não houve complicações maiores ou óbitos nos grupos submetidos a cirurgia. Dado interessante, pacientes com IMC entre 27 e 35 e que foram operados também se beneficiaram do procedimento, com resultados similares aos dos pacientes com IMC > 35.

Frente a epidemia de obesidade, é possível a cirurgia bariátrica possa vir a ser incorporada de vez no algoritmo de tratamento do diabetes tipo 2 como mais um passo na progressão de tratamento. Médicos e pacientes devem estar alertas para essa possibilidade, visto que é essencial para um bom resultado experiência na indicação e cuidados pré e pós operatórios de pacientes submetidos a estes procedimentos, com acompanhamento multidisciplinar.
Clínicos e cirurgiões podem vir a formar cada vez mais uma pareceria um tanto inusitada, mas muito bem vinda, no manejo desta doença tão grave, principalmente em pacientes muito obesos ou naqueles com grande dificuldade para obter controle glicêmico mesmo em uso de múltiplas drogas.

Dr. Arnaldo Moura Neto
Médico Endocrinologista formado pela Unicamp
Mestre em Clínica Médica e doutorando em Clínica Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
Especialista em endocrinologia pela SBEM e membro da SBD

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